ご購入申込フォーム
※事前に水栓のご確認を
お願いいたします。
フォームから送信された内容はマイページの「フォーム」ボタンから確認できます。
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注意事項
※現在お使いの蛇口の写真（全体写真・横からの写真・蛇口先の真下からの写真・品番）をメール「npo_hahanoai@yahoo.co.jp」にて忘れずにご送付お願い致します。
※蛇口の形状によっては別途アタッチメントが必要になる場合があるので、一部有料になる可能性があります。お問い合わせ下さい。
郵便番号
ご住所
商品名
ワンウォーターECO（19,800円/台・税込）
ウォーターセラピー（19,800円/台・税込）
台数
１台
２台
複数台欲しい（備考欄に台数をご記入下さい）
決済方法
代引きのみ
どちらから（どなたから）お知りになりましたか。ご紹介店名やご紹介者名(フルネーム)、ネット検索等、ご記入お願いいたします。
備考
※素粒水を安心安全にお飲みいただくためには、定期的なカートリッジの取り換えが必要です。お申込み頂きますとカートリッジの定期購入口座振替用紙が届きますので、こちらをご記入の上、ご返送お願いいたします。
送信
注意事項
「申し込み」ボタンを押した後に表示される「戻る」ボタンを押すとまたこの「ご購入申込フォーム」に戻ってしまうので、「戻る」ボタンは押さずにそのまま画面を閉じて下さい。
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